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2021/05/01

灰指甲的診斷與治療 / 灰指甲好難看,還我美麗小腳ㄚ!甲床剝離 不是灰指甲

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罹患灰指甲並不可怕,令人擔憂的是大多數患者都不知道什麼是灰指甲,導致因不痛不癢而置之不理,或與成因相同的香港腳搞混,導致延遲就醫。

愛美的張小姐喜歡穿上美美的迷你短裙露背裝,走在路上總是吸引路人目光,但腳下卻搭了一雙包得密不透風的高跟鞋,成了眾姊妹淘的笑柄;其實她深受灰指甲的困擾,在追求身體其他部位完美的同時,卻不敢穿流行的露趾涼鞋露出腳趾頭。

黴菌侵犯趾甲,雙腳不敢見人

德徽藥局張俊生藥師表示,指甲是人體皮膚表皮的一部分,沒有神經所以不會痛,最重要的功能就是保護手指和腳趾。
而在中醫的說法,指甲也是觀察身體健康的重要指標,醫學上灰指甲又稱為「甲癬」,是最常見的指甲病變,台灣氣候濕熱,許多女性常有這樣的困擾,加上為了追求美觀,不少女性挑選的鞋型總是追求愈穿愈尖、鞋版愈穿愈窄,這樣很容易造成腳拇趾趾甲受傷,受傷後特別容易受到黴菌感染而導致灰指甲。

尤其是最近氣溫動不動就飆高溫,腳悶在鞋子裡特別容易有腳汗,炎熱潮濕的環境最易造成黴菌感染與惡化,也是灰指甲最易復發的季節。
張俊生藥師進一步解釋,灰指甲就是指甲感染黴菌,不一定會癢或會臭,但在外觀上較不美觀,起初黴菌最先侵犯指甲的周圍部分,常在指甲上出現黃色或白色斑點,接著黴菌再漸漸往指甲底下蔓延,使指甲變黃、表面粗糙不平,接著質地會脆化,指甲還會變得肥厚而脆弱,有些人的指甲甚至會出現黑褐色或指甲分離,以至於雙腳從此不見天日、難以見人。

女性、銀髮族,是高危險群

台灣女性因愛穿包覆的高跟鞋,導致罹患灰指甲的比例還不低,再者老人家因為免疫力下降,深受灰指甲困擾的也不少。
而就職業來觀察,張俊生藥師表示,長期泡水的職業例如廚師、洗衣工或不少家庭主婦,因為長時間將指甲浸泡在水裏,可能引起甲溝炎,若再疏於照顧治療,黴菌就可能傷害指甲而形成灰指甲。

罹患灰指甲並不可怕,令人擔憂的是大多數患者都不知道什麼是灰指甲,導致因不痛不癢而置之不理,或與成因相同的香港腳搞混,導致延遲就醫。張俊生藥師強調,灰指甲和香港腳的成因相同,皆是由黴菌感染,不過灰指甲是種長期深層慢性的黴菌感染,若不積極治療,不只易傳染親友,時間一久,更會提高嚴重併發症的發生率,可能會引發常見的甲溝炎、鉤甲、嵌甲,有些潛藏的黴菌很頑強,若長期置之不理,嚴重者更是引發蜂窩性組織炎,可不能掉以輕心!


治療灰指甲,耐心最重要

金德藥局吳淑英藥師表示,其實灰指甲只要有耐心,基本上是可以治癒的,因為是屬於黴菌感染,最基本的治療方式,就是需要花時間去對抗黴菌孳生;而最重要的是要保持患部,在透氣及乾燥的環境中,再者才是選擇透過藥物來治療。

目前灰指甲的藥物治療,分為口服與外用兩種,外用有藥水和藥膏,口服用藥則是抗黴菌藥,



最近還有推出類似指甲油擦塗的治療方式,療程的長短、治療的方便性及費用各有不同。

吳淑英藥師表示,使用抗黴菌的藥膏或藥水局部塗抹,現在的藥品通常會每天早晚各擦藥1次,直到痊癒為止,因是外塗的藥,所以治療時間會比較長,大約需治療半年到1年;建議擦藥之前先用銼刀把已經病變的指甲面刮掉,可去除感染黴菌的角質層,也使藥物更易滲透,同時刺激指甲生長,縮短治療時間。

新式口服藥物,不可隨意間斷

而傳統的口服抗黴菌藥,副作用為傷肝、用藥時間長,但現在已研發出1天吃1次的藥劑,對肝臟的傷害少。手指甲口服大約6週,腳指甲治療期則是3個月左右,保護新長的指甲不受感染,受感染指甲會漸漸往外推,新長出來的指甲可成為正常的指甲,重點是必須每天持續服用,不可隨意減藥或間斷。

另外,還有一種油劑,被藥局藥師暱稱為「指甲油」,看起來就像女生用的護甲油,能緩慢持續地穿透指甲硬角質層,進入甲板殺滅黴菌,藥性可以長達1週;每週1~2次用擦的,就可以達治療效果,不經血液循環、不經肝臟代謝,且不會引起全身副作用,只不過目前無健保給付,使用者必須全額負擔。

--原文: (常春月刊)



「甲」醜不可外揚:灰指甲的診斷與治療

林政賢醫師  來源




「灰指甲」應該算是皮膚科門診中,蠻常被病人「主訴」的病名之一。我這裡用「主訴」兩個字,是因為有很多自己認為是灰指甲的,其實都不是灰指甲。

而近年來,由於指甲彩繪的美甲風氣盛行,很多女生經年累月指甲都覆蓋著甲片,或是塗上裝飾顏料,很少有機會看到自己指甲的原貌。等到有一天,才驚覺自己的指甲竟變了色!所以灰指甲不再是老人的專利,很多年輕人也會得到灰指甲。

下面就讓我來為大家說明一下,什麼是灰指甲吧。


什麼是灰指甲?

灰指甲俗稱「臭甲」,而正式的名稱叫「甲癬」,是黴菌感染到手指甲或腳趾甲所致,也就是指甲「發黴了」。

▼腳部的灰指甲,常見於大姆趾。



▼手部的灰指甲。



灰指甲最常見的表現,就是變色,可能是黑、白、灰、黃、褐、黑等各種顏色,而不僅僅是「灰」色。

▼條狀,由外吃向內的灰指甲,呈淡黃色。



▼由內向外擴散的灰指甲,呈白色。



▼呈棕色的灰指甲。



▼整個變白的手指甲灰指甲。



▼墨綠色的灰指甲。



另外,指甲可能也會變得較脆,增厚,甲床剝離,甚至變形。

▼被黴菌破壞而表面變得粗糙的灰指甲。



▼被黴菌吃掉而長不長的灰指甲。



▼增厚的灰指甲,且同時感染多隻腳趾甲。



▼呈橫紋狀,且增厚的灰指甲。




什麼人容易得到灰指甲?

潮濕的環境,例如指甲較常碰到水的工作者(如游泳教練的腳指甲、餐飲業者的手指甲),或是腳汗較多者,都是黴菌滋生的溫床,就會比較容易得到灰指甲。

另外,指甲或指甲附近皮膚的小創傷,也會讓黴菌有機可乘,入侵指甲。

指甲留得太長,未定期修剪,容易藏污納垢,黴菌也就容易在指甲處定居下來。

常使用指甲油的去光水者,也會讓指甲變得比較脆弱,黴菌就容易感染到指甲。

而糖尿病患者,免疫力較低者,或是家庭成員中有人有灰指甲或香港腳者,也都比較容易感染到灰指甲。

▼灰指甲導致指甲凹陷。




為什麼需要治療灰指甲?

灰指甲看起來,不過就是指甲比較醜而已,又不會癢,也不會痛,不治療也不會怎麼樣吧?錯!灰指甲可能造成的影響,列舉如下。

一、造成自己身體其他部位的黴菌感染。最常見的就是同時合併有香港腳 (足癬)手癬。股癬也不算少見。

▼灰指甲患者同時合併有香港腳。



▼也同時合併有手癬。



二、造成別人皮膚或指甲的黴菌感染。

▼十歲的小男孩,被阿嫲的灰指甲給傳染,腳趾甲得了灰指甲,還一次兩隻。



三、導致蜂窩性組織炎。腳部曾得過蜂窩性組織炎者,也常常同時患有灰指甲或香港腳。若灰指甲沒治療好,蜂窩性組織炎常常會復發。

▼灰指甲與香港腳並存,很容易導致蜂窩性組織炎反覆發生。



四、指甲易變形。被黴菌感染的指甲,會比較脆弱,如果加上鞋子的擠壓,腳指甲很容易曲度變大,造成捲甲症、嵌甲症,進而引發急性甲溝炎。

▼灰指甲沒有好好治療,併發急性甲溝炎,指甲旁邊的皮膚呈現紅、腫、痛。




灰指甲有那些治療方式?

灰指甲的治療方式包括口服,外用,手術,及雷射。



一、口服:以口服抗黴菌藥物terbinafine (原廠商品名Lamisil;療黴舒) 和itraconazole (原廠商品名Sporanox;適撲諾) 為主要的治療方式,而早期的fluconazole、griseofulvin、ketoconazole,或因療程時間較長,或因療效不佳,也或因較易傷肝,目前已很少用。目前口服藥的標準療程,手指甲是六週,腳指甲是十二週。

▼灰指甲以口服藥治療,治療前及治療後的比較。



常有患者會發現,吃完口服藥療程的最後一顆藥後,指甲好像還沒完全恢復。這不用擔心,藥物會停留在指甲內大約6~9個月的時間,持續發揮藥效,所以大多數的人都會持續進步。

▼口服抗黴藥治療灰指甲一個療程三個月後,有慢慢往前推進,但還未完全好。預計大約再六至九個月後可完全長成正常的指甲。



二、外用:最常使用的是成份為amorolfine (原廠商品名:Loceryl;樂指利)的外用抗黴菌指甲擦劑,使用前需先將指甲磨一磨,來加強藥物的滲透。它會像指甲油一樣,附著在指甲上,所以洗澡不易將它洗去,可持續發揮效果。一週擦一次即可。

目前國外還有許多其他成份的外用抗黴菌藥劑,正在或已完成臨床試驗,相信之後有機會引進國內。

這類灰指甲專用的外用擦劑,效果比口服藥稍差,但對於某些輕度到中度的灰指甲,仍有不錯的療效。

另外,有些患者會把本來在治療香港腳的藥膏或藥水,拿來擦灰指甲。這種治療的效果會再低於專用的灰指甲擦劑,對於較輕度的灰指甲,會有一些療效。

三、手術:意即將灰指甲拔除。由於黴菌除了感染指甲外,也會感染指甲下的甲床,所以拔完指甲後,再長出來的指甲,還是會被黴菌感染。所以手術一般會併用其他療法,較少單獨進行。

四、雷射:目前有多種不同波長及型式的雷射,被應用於治療灰指甲,筆者在此不詳述。而這些研究中,有的說有效,有的說沒效,尚未有一致性的結果。

▼增厚的灰指甲,使指甲變形成「Ω」的形狀,形成捲甲。



而且,因為雷射的費用較高,且總括來說,療效並沒有優於傳統的治療方式,所以目前並未成為治療灰指甲的主流。筆者覺得,若以傳統治療方式效果不佳,或是治好後很容易復發,或是患者不適合口服藥,雷射治療或許可做為輔助的療法。

至於坊間有些號稱「天然草本」的「護甲」產品,實際上療效如何,可能需要有臨床實驗的數據,才能評估。畢竟,「護甲」產品終究只是「保養」性質而已,距離「有療效」,還有一段距離。

最要不得的,是患者自覺灰指甲很醜,就用指甲彩繪把它遮起來,假裝沒看到。如此反而讓黴菌愈侵犯愈深,甚至讓更多隻指甲被傳染。


灰指甲是吃藥好還是擦藥好?

目前口服藥還是治療灰指甲的首選方式,因為它的治療率還是最高的,復發率也最低。不過,如果灰指甲不嚴重 (如下述) ,或是對口服藥有疑慮,或是肝功能較差者,可以考慮使用外用的抗黴菌指甲擦劑。

▼像這種單隻腳趾頭,侵犯得不是很深入,趾甲厚度不是很厚者,外用的抗黴菌指甲擦劑可以有不錯的效果。



▼如果侵犯得很深入,已到達指甲的根部,則外用藥的效果通常不是很好,口服抗黴菌藥物是比較好的選擇。



▼這種整個趾甲都增厚,外用擦的藥,無法滲透到最深層,口服藥會是首選。



▼多隻腳趾頭同時感染灰指甲時,口服藥也會比外用藥的治癒率高。



另外,外用藥和口服藥的選擇,還需考慮到患者身體的狀況。由於灰指甲很多都是年紀較大的患者,常常同時服用多種慢性病的藥,為避免藥物之間的交互作用,並減少口服藥的種類,在適合的條件下,會傾向使用外用抗黴菌藥物。


灰指甲的口服藥,真的很傷肝嗎?

使用灰指甲的口服藥terbinafine (療黴舒) 者,3.3%-7%會發生暫時性的肝功能指數上升,在停藥後通常可以恢復正常。10

少數服用terbinafine者,可能產生有意義的肝功能異常或肝炎,估計其發生率為1/45,000 ~ 1/120,000。10

而只有極少數的病人,才會產生肝衰竭或死亡,估計其發生率為1/1,000,000。10

所以terbinafine造成臨床上感受得到的肝炎者,機率很低。美國FDA甚至取消了在藥品仿單上,標註吃藥期間需要抽血追蹤肝功能的要求。9

台灣是個慢性B型肝炎、 C型肝炎盛行率很高的地方,國外的數據或許無法完全套用在台灣。目前在臨床上,醫師多半還是會在治療前及治療期間,抽血追蹤肝功能指數。

因此,醫師及民眾都要了解這個藥對肝臟的可能影響,並注意服藥期間是否有相關臨床症狀發生,例如黃膽或倦怠感。但民眾對於這個藥實在不必過於恐慌,或誇大所謂「傷肝」的副作用。

▼灰指甲沒治療,造成反覆發作的急性甲溝炎。




為什麼我的灰指甲治療無效?

灰指甲治療效果不好,有幾種原因。

一、診斷錯誤。這是最常見的原因。指甲的疾病有好幾十種,並不是指甲有問題,都叫做灰指甲。很多民眾自己診斷自己得了灰指甲,自行買藥來擦,結果因診斷錯誤,當然完全無效。筆者會另寫專文,介紹常被誤為灰指甲的其他指甲疾病。

二、療程未完成。由於目前口服抗黴菌藥物的療程要一個半月(手指甲)或三個月(腳指甲),有些患者因為忙,就忘了回診,結果半途而廢,讓黴菌死灰復燃。若是使用外用抗黴菌擦劑,則療程更長,更容易忘記擦,導致療程中斷,當然療效不好。

三、治療方法錯誤。如同上述,不同型態的灰指甲,適合的治療方法不盡相同。選錯治療方式,效果當然大打折扣。

▼像這種同時侵犯多隻指甲,且整個指甲被黴菌感染者,擦藥的效果並不好,最好使用口服藥。



四、同時合併其他部位黴菌感染。最常見的就是香港腳 (足癬)。香港腳和灰指甲,常常會一起出現,並相互交叉感染。灰指甲治療好了,如果香港腳沒治好,那麼香港腳的皮屑會掉下來,而當中的黴菌,就有可能再次感染到指甲。反之亦然。

五、抗藥性。這是比較少見的原因。有些人指甲上的黴菌,對於口服或外用抗黴菌藥物,有抗藥性,造成療效不佳。筆者偶爾可見,患者一開始的治療有效,但療程完成後,黴菌又吃回來。此時可能要合併多種療法,例如口服加外用,或是加上雷射的治療,來提昇療效。


灰指甲一個療程治療好後,就可以永久根治不再發?

這當然是錯的。就像感冒好了後,還是有可能再次感冒一樣,黴菌在適當的時機,還是會再次侵犯指甲。因此下面要談的預防保養,就相當重要。

▼久不治療的灰指甲,因指甲下的增厚而被頂起來成拱型。




灰指甲的保養及預防

一、保持足部的通風、乾爽。能穿通風的拖鞋最好,但上班不可能穿拖鞋,則建議選擇較寬鬆的皮鞋或包鞋,並穿純棉、吸汗的襪子。回到家後,則儘快將鞋襪脫掉。

二、鞋、襪要勤於更換。最好有兩雙鞋子可以替換,讓鞋子有休息、乾燥的時間。

三、游泳完、洗澡完或泡腳後,儘速將腳底和趾縫殘餘的水份擦乾。

四、減少使用去光水的機會,以免讓指甲變得脆弱。

五、避免與他人共用鞋子、襪子及指甲剪。

六、身體其他部位若有黴菌感染,如香港腳股癬、體癬、手癬等,也要儘快治療好,以免再次交叉感染。


結論

正確的診斷,以及正確的治療方式,才是根除灰指甲的不二法門。自己亂猜,可能白白花了錢,卻得不到任何效果。



參考資料
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Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):489-502.
Onyster. Dermatology. 2013;226(1):5-12.
Lasers for Onychomycosis: Current Status. J Cutan Med Surg. 2017 Mar/Apr;21(2):114-116.
Onychomycosis: epidemiology, diagnosis, and treatment in a changing landscape. J Drugs Dermatol. 2015 Mar;14(3):223-33.
Oral antifungals for toenail onychomycosis. Drug Ther Bull. 2017 Oct;55(10):110-111.
Prevalence of onychomycosis among patients with nail psoriasis who are not receiving immunosuppressive agents: Results of a pilot study. Mycoses. 2017 Sep 6. doi: 10.1111/myc.12681.
Efficacy and tolerability of amorolfine 5% nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis: A meta-analysis and systematic review. Dermatol Ther. 2017 May;30(3). doi: 10.1111/dth.12457. Epub 2017 Jan 18.
Safety and tolerability of oral antifungal agents in the treatment of fungal nail disease: a proven reality. Ther Clin Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 299–306.
Terbinafine-induced hepatitis. Dermatol Sinica 2003; 21: 82-90.



甲床剝離 不是灰指甲
林政賢醫師  來源




↑圖一:甲床剝離         ↑圖二:甲癬(灰指/趾甲)





↑圖三:乾癬性指甲        ↑圖四:畢氏線

  「醫師,你看我的灰趾甲治得好嗎?」一位卅四歲的男病人問著。

  仔細觀察病人的左大腳趾,我告訴他:「這不是灰趾甲,而是單純的甲床剝離。」

  「怎麼可能?我的灰趾甲已經好幾年了,口服藥的療程也吃了三、四次,完全沒有改善。」

  我再次觀察病灶,很確定地告訴病人不是灰趾甲。經過幾分鐘說明,病人帶著懷疑的表情,取了我處方的外用藥膏並學習擦藥的方法。一個月後回診,一進診間他就笑著說:「趾甲完全恢復正常了(如圖右)。」

  皮膚科門診中,這樣的狀況重複地上演著。
一般人只要看到手指甲或腳趾甲的形狀、顏色、厚度、平滑度不正常,就認定是「灰指/趾甲」(俗稱「臭甲」),任憑醫師不斷說明,

病患仍無法接受「不是灰指/趾甲」的事實。

  灰趾/指甲,學名「甲癬」,是種黴菌感染。

致病菌主要為皮癬菌,因喜歡「吃角質」,皮膚及指/趾甲就成了它最喜歡侵犯的地方。

加上台灣夏天潮溼悶熱及有梅雨季節,更助長黴菌的增生。

  甲癬在臨床上的表現包括甲床剝離(指/趾甲與下方的肉分開)、指/趾甲增厚、顏色改變(可能變成白、黃、紅、棕或黑色)、變脆、斷裂及變形等。其中以大腳趾最常發生,但其他的腳趾或手指也有可能被侵犯。

  但反過來說,有以上的病灶變化,卻不一定就是甲癬。以下列舉一些常常與甲癬混淆的指/趾甲疾病,希望能讓讀者更了解這些病的不同。

乾癬性指/趾甲

  特色為指/趾甲增厚、甲床剝離、指/趾甲凹洞及黃色油滴狀。前面兩種特色幾乎與甲癬相同,因而常搞混,但後面兩個特色在甲癬不常見。若再加上身體部位有典型的紅色脫屑斑塊,就更偏向乾癬的診斷了。

  當然,臨床也發生過,典型的乾癬性指/趾甲又併有甲癬,此時就需要再搭配其他檢查輔助,才能確定診斷。

甲床剝離

  除乾癬外,常接觸水分、清潔劑,常曝曬陽光、服用某些藥物、甲狀腺功能異常、或不明原因者(如上述病例),都有可能發生甲床剝離。

指甲凹洞

  除乾癬外,圓禿或手部濕疹患者的指甲,有時亦可見凹洞。

畢氏(Beau's)線

  指甲可見有水平方向的弧狀線條。病患通常在三至六個月前,曾生過重病、住院、開刀、發高燒、生產、劇烈的情緒變化或精神壓力等。

  另外,臨床上常可見有些人的第五隻腳趾呈現變形、裂開或增厚,經驗上,是甲癬的比例很低。其他像是指/趾甲失養症、習慣性摳甲症、先天性厚甲症、肢端黑色素細胞癌、慢性綠膿桿菌感染、復發性甲溝炎造成的指甲生長不良等,常與甲癬混淆,應請教皮膚專科醫師以免誤診。

治療上,因指/趾甲太厚,傳統外用抗黴菌藥膏無法穿透,效果不彰。早期的口服抗黴菌藥物,由於療程長達半年至一年,且復發率高,因此已被新一代的口服抗黴菌藥物所取代,不僅大幅縮短療程(手指甲為六周,腳趾甲為十二周),治癒率(約九成)及復發率也改善許多。

  口服抗黴菌藥物,最常被病人問到的問題就是會不會傷肝,一般來說,服藥後影響肝功能的比率很低,臨床上不多見。

  極少數人會發生猛爆性肝炎,依目前國內外的研究論文,推測可能是一種病人對藥物過敏的免疫反應(如同有人吃止痛藥會過敏一般),或藥物的代謝產物對肝細胞造成傷害所致,但仍未有定論。只要定期追蹤肝功能,不必過度擔憂。

  當然,對於口服藥仍有顧慮、肝腎功能異常、或另有服用慢性病藥物的病患,及小朋友的甲癬,目前有像塗抹指甲油劑的外用抗黴菌藥物可使用,一周使用一次相當方便,手指甲治療24次,腳趾甲36-50次,亦可痊癒。

  不過,使用外用甲癬製劑治療,限於指甲的遠端至近端被感染不超過三分之二者,且目前健保仍不給付。

  另外,有些國外臨床研究指出,合併口服及外用藥物,可使治癒率提高。




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