灰指甲的診斷與治療 / 灰指甲好難看，還我美麗小腳ㄚ！甲床剝離 不是灰指甲

罹患灰指甲並不可怕，令人擔憂的是大多數患者都不知道什麼是灰指甲，導致因不痛不癢而置之不理，或與成因相同的香港腳搞混，導致延遲就醫。

愛美的張小姐喜歡穿上美美的迷你短裙露背裝，走在路上總是吸引路人目光，但腳下卻搭了一雙包得密不透風的高跟鞋，成了眾姊妹淘的笑柄；其實她深受灰指甲的困擾，在追求身體其他部位完美的同時，卻不敢穿流行的露趾涼鞋露出腳趾頭。

黴菌侵犯趾甲，雙腳不敢見人

德徽藥局張俊生藥師表示，指甲是人體皮膚表皮的一部分，沒有神經所以不會痛，最重要的功能就是保護手指和腳趾。

而在中醫的說法，指甲也是觀察身體健康的重要指標，醫學上灰指甲又稱為「甲癬」，是最常見的指甲病變，台灣氣候濕熱，許多女性常有這樣的困擾，加上為了追求美觀，不少女性挑選的鞋型總是追求愈穿愈尖、鞋版愈穿愈窄，這樣很容易造成腳拇趾趾甲受傷，受傷後特別容易受到黴菌感染而導致灰指甲。

尤其是最近氣溫動不動就飆高溫，腳悶在鞋子裡特別容易有腳汗，炎熱潮濕的環境最易造成黴菌感染與惡化，也是灰指甲最易復發的季節。

張俊生藥師進一步解釋，灰指甲就是指甲感染黴菌，不一定會癢或會臭，但在外觀上較不美觀，起初黴菌最先侵犯指甲的周圍部分，常在指甲上出現黃色或白色斑點，接著黴菌再漸漸往指甲底下蔓延，使指甲變黃、表面粗糙不平，接著質地會脆化，指甲還會變得肥厚而脆弱，有些人的指甲甚至會出現黑褐色或指甲分離，以至於雙腳從此不見天日、難以見人。

女性、銀髮族，是高危險群

台灣女性因愛穿包覆的高跟鞋，導致罹患灰指甲的比例還不低，再者老人家因為免疫力下降，深受灰指甲困擾的也不少。

而就職業來觀察，張俊生藥師表示，長期泡水的職業例如廚師、洗衣工或不少家庭主婦，因為長時間將指甲浸泡在水裏，可能引起甲溝炎，若再疏於照顧治療，黴菌就可能傷害指甲而形成灰指甲。

罹患灰指甲並不可怕，令人擔憂的是大多數患者都不知道什麼是灰指甲，導致因不痛不癢而置之不理，或與成因相同的香港腳搞混，導致延遲就醫。張俊生藥師強調，灰指甲和香港腳的成因相同，皆是由黴菌感染，不過灰指甲是種長期深層慢性的黴菌感染，若不積極治療，不只易傳染親友，時間一久，更會提高嚴重併發症的發生率，可能會引發常見的甲溝炎、鉤甲、嵌甲，有些潛藏的黴菌很頑強，若長期置之不理，嚴重者更是引發蜂窩性組織炎，可不能掉以輕心！


治療灰指甲，耐心最重要

金德藥局吳淑英藥師表示，其實灰指甲只要有耐心，基本上是可以治癒的，因為是屬於黴菌感染，最基本的治療方式，就是需要花時間去對抗黴菌孳生；而最重要的是要保持患部，在透氣及乾燥的環境中，再者才是選擇透過藥物來治療。

目前灰指甲的藥物治療，分為口服與外用兩種，外用有藥水和藥膏，口服用藥則是抗黴菌藥，

最近還有推出類似指甲油擦塗的治療方式，療程的長短、治療的方便性及費用各有不同。

吳淑英藥師表示，使用抗黴菌的藥膏或藥水局部塗抹，現在的藥品通常會每天早晚各擦藥1次，直到痊癒為止，因是外塗的藥，所以治療時間會比較長，大約需治療半年到1年；建議擦藥之前先用銼刀把已經病變的指甲面刮掉，可去除感染黴菌的角質層，也使藥物更易滲透，同時刺激指甲生長，縮短治療時間。

新式口服藥物，不可隨意間斷

而傳統的口服抗黴菌藥，副作用為傷肝、用藥時間長，但現在已研發出1天吃1次的藥劑，對肝臟的傷害少。手指甲口服大約6週，腳指甲治療期則是3個月左右，保護新長的指甲不受感染，受感染指甲會漸漸往外推，新長出來的指甲可成為正常的指甲，重點是必須每天持續服用，不可隨意減藥或間斷。

另外，還有一種油劑，被藥局藥師暱稱為「指甲油」，看起來就像女生用的護甲油，能緩慢持續地穿透指甲硬角質層，進入甲板殺滅黴菌，藥性可以長達1週；每週1～2次用擦的，就可以達治療效果，不經血液循環、不經肝臟代謝，且不會引起全身副作用，只不過目前無健保給付，使用者必須全額負擔。

--原文: (常春月刊)

「甲」醜不可外揚：灰指甲的診斷與治療

林政賢醫師  來源

「灰指甲」應該算是皮膚科門診中，蠻常被病人「主訴」的病名之一。我這裡用「主訴」兩個字，是因為有很多自己認為是灰指甲的，其實都不是灰指甲。

而近年來，由於指甲彩繪的美甲風氣盛行，很多女生經年累月指甲都覆蓋著甲片，或是塗上裝飾顏料，很少有機會看到自己指甲的原貌。等到有一天，才驚覺自己的指甲竟變了色！所以灰指甲不再是老人的專利，很多年輕人也會得到灰指甲。

下面就讓我來為大家說明一下，什麼是灰指甲吧。


什麼是灰指甲？

灰指甲俗稱「臭甲」，而正式的名稱叫「甲癬」，是黴菌感染到手指甲或腳趾甲所致，也就是指甲「發黴了」。

▼腳部的灰指甲，常見於大姆趾。



▼手部的灰指甲。



灰指甲最常見的表現，就是變色，可能是黑、白、灰、黃、褐、黑等各種顏色，而不僅僅是「灰」色。

▼條狀，由外吃向內的灰指甲，呈淡黃色。



▼由內向外擴散的灰指甲，呈白色。



▼呈棕色的灰指甲。



▼整個變白的手指甲灰指甲。



▼墨綠色的灰指甲。



另外，指甲可能也會變得較脆，增厚，甲床剝離，甚至變形。

▼被黴菌破壞而表面變得粗糙的灰指甲。



▼被黴菌吃掉而長不長的灰指甲。



▼增厚的灰指甲，且同時感染多隻腳趾甲。



▼呈橫紋狀，且增厚的灰指甲。




什麼人容易得到灰指甲？

潮濕的環境，例如指甲較常碰到水的工作者(如游泳教練的腳指甲、餐飲業者的手指甲)，或是腳汗較多者，都是黴菌滋生的溫床，就會比較容易得到灰指甲。

另外，指甲或指甲附近皮膚的小創傷，也會讓黴菌有機可乘，入侵指甲。

指甲留得太長，未定期修剪，容易藏污納垢，黴菌也就容易在指甲處定居下來。

常使用指甲油的去光水者，也會讓指甲變得比較脆弱，黴菌就容易感染到指甲。

而糖尿病患者，免疫力較低者，或是家庭成員中有人有灰指甲或香港腳者，也都比較容易感染到灰指甲。

▼灰指甲導致指甲凹陷。




為什麼需要治療灰指甲？

灰指甲看起來，不過就是指甲比較醜而已，又不會癢，也不會痛，不治療也不會怎麼樣吧？錯！灰指甲可能造成的影響，列舉如下。

一、造成自己身體其他部位的黴菌感染。最常見的就是同時合併有香港腳 (足癬)或手癬。股癬也不算少見。

▼灰指甲患者同時合併有香港腳。



▼也同時合併有手癬。



二、造成別人皮膚或指甲的黴菌感染。

▼十歲的小男孩，被阿嫲的灰指甲給傳染，腳趾甲得了灰指甲，還一次兩隻。



三、導致蜂窩性組織炎。腳部曾得過蜂窩性組織炎者，也常常同時患有灰指甲或香港腳。若灰指甲沒治療好，蜂窩性組織炎常常會復發。

▼灰指甲與香港腳並存，很容易導致蜂窩性組織炎反覆發生。



四、指甲易變形。被黴菌感染的指甲，會比較脆弱，如果加上鞋子的擠壓，腳指甲很容易曲度變大，造成捲甲症、嵌甲症，進而引發急性甲溝炎。

▼灰指甲沒有好好治療，併發急性甲溝炎，指甲旁邊的皮膚呈現紅、腫、痛。




灰指甲有那些治療方式？

灰指甲的治療方式包括口服，外用，手術，及雷射。



一、口服：以口服抗黴菌藥物terbinafine (原廠商品名Lamisil；療黴舒) 和itraconazole (原廠商品名Sporanox；適撲諾) 為主要的治療方式，而早期的fluconazole、griseofulvin、ketoconazole，或因療程時間較長，或因療效不佳，也或因較易傷肝，目前已很少用。目前口服藥的標準療程，手指甲是六週，腳指甲是十二週。

▼灰指甲以口服藥治療，治療前及治療後的比較。



常有患者會發現，吃完口服藥療程的最後一顆藥後，指甲好像還沒完全恢復。這不用擔心，藥物會停留在指甲內大約6~9個月的時間，持續發揮藥效，所以大多數的人都會持續進步。

▼口服抗黴藥治療灰指甲一個療程三個月後，有慢慢往前推進，但還未完全好。預計大約再六至九個月後可完全長成正常的指甲。



二、外用：最常使用的是成份為amorolfine (原廠商品名：Loceryl；樂指利)的外用抗黴菌指甲擦劑，使用前需先將指甲磨一磨，來加強藥物的滲透。它會像指甲油一樣，附著在指甲上，所以洗澡不易將它洗去，可持續發揮效果。一週擦一次即可。

目前國外還有許多其他成份的外用抗黴菌藥劑，正在或已完成臨床試驗，相信之後有機會引進國內。

這類灰指甲專用的外用擦劑，效果比口服藥稍差，但對於某些輕度到中度的灰指甲，仍有不錯的療效。

另外，有些患者會把本來在治療香港腳的藥膏或藥水，拿來擦灰指甲。這種治療的效果會再低於專用的灰指甲擦劑，對於較輕度的灰指甲，會有一些療效。

三、手術：意即將灰指甲拔除。由於黴菌除了感染指甲外，也會感染指甲下的甲床，所以拔完指甲後，再長出來的指甲，還是會被黴菌感染。所以手術一般會併用其他療法，較少單獨進行。

四、雷射：目前有多種不同波長及型式的雷射，被應用於治療灰指甲，筆者在此不詳述。而這些研究中，有的說有效，有的說沒效，尚未有一致性的結果。

▼增厚的灰指甲，使指甲變形成「Ω」的形狀，形成捲甲。



而且，因為雷射的費用較高，且總括來說，療效並沒有優於傳統的治療方式，所以目前並未成為治療灰指甲的主流。筆者覺得，若以傳統治療方式效果不佳，或是治好後很容易復發，或是患者不適合口服藥，雷射治療或許可做為輔助的療法。

至於坊間有些號稱「天然草本」的「護甲」產品，實際上療效如何，可能需要有臨床實驗的數據，才能評估。畢竟，「護甲」產品終究只是「保養」性質而已，距離「有療效」，還有一段距離。

最要不得的，是患者自覺灰指甲很醜，就用指甲彩繪把它遮起來，假裝沒看到。如此反而讓黴菌愈侵犯愈深，甚至讓更多隻指甲被傳染。


灰指甲是吃藥好還是擦藥好？

目前口服藥還是治療灰指甲的首選方式，因為它的治療率還是最高的，復發率也最低。不過，如果灰指甲不嚴重 (如下述) ，或是對口服藥有疑慮，或是肝功能較差者，可以考慮使用外用的抗黴菌指甲擦劑。

▼像這種單隻腳趾頭，侵犯得不是很深入，趾甲厚度不是很厚者，外用的抗黴菌指甲擦劑可以有不錯的效果。



▼如果侵犯得很深入，已到達指甲的根部，則外用藥的效果通常不是很好，口服抗黴菌藥物是比較好的選擇。



▼這種整個趾甲都增厚，外用擦的藥，無法滲透到最深層，口服藥會是首選。



▼多隻腳趾頭同時感染灰指甲時，口服藥也會比外用藥的治癒率高。



另外，外用藥和口服藥的選擇，還需考慮到患者身體的狀況。由於灰指甲很多都是年紀較大的患者，常常同時服用多種慢性病的藥，為避免藥物之間的交互作用，並減少口服藥的種類，在適合的條件下，會傾向使用外用抗黴菌藥物。


灰指甲的口服藥，真的很傷肝嗎？

使用灰指甲的口服藥terbinafine (療黴舒) 者，3.3%-7%會發生暫時性的肝功能指數上升，在停藥後通常可以恢復正常。10

少數服用terbinafine者，可能產生有意義的肝功能異常或肝炎，估計其發生率為1/45,000 ~ 1/120,000。10

而只有極少數的病人，才會產生肝衰竭或死亡，估計其發生率為1/1,000,000。10

所以terbinafine造成臨床上感受得到的肝炎者，機率很低。美國FDA甚至取消了在藥品仿單上，標註吃藥期間需要抽血追蹤肝功能的要求。9

台灣是個慢性B型肝炎、 C型肝炎盛行率很高的地方，國外的數據或許無法完全套用在台灣。目前在臨床上，醫師多半還是會在治療前及治療期間，抽血追蹤肝功能指數。

因此，醫師及民眾都要了解這個藥對肝臟的可能影響，並注意服藥期間是否有相關臨床症狀發生，例如黃膽或倦怠感。但民眾對於這個藥實在不必過於恐慌，或誇大所謂「傷肝」的副作用。

▼灰指甲沒治療，造成反覆發作的急性甲溝炎。




為什麼我的灰指甲治療無效？

灰指甲治療效果不好，有幾種原因。

一、診斷錯誤。這是最常見的原因。指甲的疾病有好幾十種，並不是指甲有問題，都叫做灰指甲。很多民眾自己診斷自己得了灰指甲，自行買藥來擦，結果因診斷錯誤，當然完全無效。筆者會另寫專文，介紹常被誤為灰指甲的其他指甲疾病。

二、療程未完成。由於目前口服抗黴菌藥物的療程要一個半月(手指甲)或三個月(腳指甲)，有些患者因為忙，就忘了回診，結果半途而廢，讓黴菌死灰復燃。若是使用外用抗黴菌擦劑，則療程更長，更容易忘記擦，導致療程中斷，當然療效不好。

三、治療方法錯誤。如同上述，不同型態的灰指甲，適合的治療方法不盡相同。選錯治療方式，效果當然大打折扣。

▼像這種同時侵犯多隻指甲，且整個指甲被黴菌感染者，擦藥的效果並不好，最好使用口服藥。



四、同時合併其他部位黴菌感染。最常見的就是香港腳 (足癬)。香港腳和灰指甲，常常會一起出現，並相互交叉感染。灰指甲治療好了，如果香港腳沒治好，那麼香港腳的皮屑會掉下來，而當中的黴菌，就有可能再次感染到指甲。反之亦然。

五、抗藥性。這是比較少見的原因。有些人指甲上的黴菌，對於口服或外用抗黴菌藥物，有抗藥性，造成療效不佳。筆者偶爾可見，患者一開始的治療有效，但療程完成後，黴菌又吃回來。此時可能要合併多種療法，例如口服加外用，或是加上雷射的治療，來提昇療效。


灰指甲一個療程治療好後，就可以永久根治不再發？

這當然是錯的。就像感冒好了後，還是有可能再次感冒一樣，黴菌在適當的時機，還是會再次侵犯指甲。因此下面要談的預防保養，就相當重要。

▼久不治療的灰指甲，因指甲下的增厚而被頂起來成拱型。




灰指甲的保養及預防

一、保持足部的通風、乾爽。能穿通風的拖鞋最好，但上班不可能穿拖鞋，則建議選擇較寬鬆的皮鞋或包鞋，並穿純棉、吸汗的襪子。回到家後，則儘快將鞋襪脫掉。

二、鞋、襪要勤於更換。最好有兩雙鞋子可以替換，讓鞋子有休息、乾燥的時間。

三、游泳完、洗澡完或泡腳後，儘速將腳底和趾縫殘餘的水份擦乾。

四、減少使用去光水的機會，以免讓指甲變得脆弱。

五、避免與他人共用鞋子、襪子及指甲剪。

六、身體其他部位若有黴菌感染，如香港腳、股癬、體癬、手癬等，也要儘快治療好，以免再次交叉感染。


結論

正確的診斷，以及正確的治療方式，才是根除灰指甲的不二法門。自己亂猜，可能白白花了錢，卻得不到任何效果。



參考資料
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Lasers for Onychomycosis: Current Status. J Cutan Med Surg. 2017 Mar/Apr;21(2):114-116.
Onychomycosis: epidemiology, diagnosis, and treatment in a changing landscape. J Drugs Dermatol. 2015 Mar;14(3):223-33.
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Efficacy and tolerability of amorolfine 5% nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis: A meta-analysis and systematic review. Dermatol Ther. 2017 May;30(3). doi: 10.1111/dth.12457. Epub 2017 Jan 18.
Safety and tolerability of oral antifungal agents in the treatment of fungal nail disease: a proven reality. Ther Clin Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 299–306.
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甲床剝離　不是灰指甲
林政賢醫師  來源




↑圖一：甲床剝離　　　　　　　　　↑圖二：甲癬（灰指／趾甲）





↑圖三：乾癬性指甲　　　　　　　　↑圖四：畢氏線

　　「醫師，你看我的灰趾甲治得好嗎？」一位卅四歲的男病人問著。

　　仔細觀察病人的左大腳趾，我告訴他：「這不是灰趾甲，而是單純的甲床剝離。」

　　「怎麼可能？我的灰趾甲已經好幾年了，口服藥的療程也吃了三、四次，完全沒有改善。」

　　我再次觀察病灶，很確定地告訴病人不是灰趾甲。經過幾分鐘說明，病人帶著懷疑的表情，取了我處方的外用藥膏並學習擦藥的方法。一個月後回診，一進診間他就笑著說：「趾甲完全恢復正常了（如圖右）。」

　　皮膚科門診中，這樣的狀況重複地上演著。

一般人只要看到手指甲或腳趾甲的形狀、顏色、厚度、平滑度不正常，就認定是「灰指／趾甲」（俗稱「臭甲」），任憑醫師不斷說明，

病患仍無法接受「不是灰指／趾甲」的事實。

　　灰趾／指甲，學名「甲癬」，是種黴菌感染。

致病菌主要為皮癬菌，因喜歡「吃角質」，皮膚及指／趾甲就成了它最喜歡侵犯的地方。

加上台灣夏天潮溼悶熱及有梅雨季節，更助長黴菌的增生。

　　甲癬在臨床上的表現包括甲床剝離（指／趾甲與下方的肉分開）、指／趾甲增厚、顏色改變（可能變成白、黃、紅、棕或黑色）、變脆、斷裂及變形等。其中以大腳趾最常發生，但其他的腳趾或手指也有可能被侵犯。

　　但反過來說，有以上的病灶變化，卻不一定就是甲癬。以下列舉一些常常與甲癬混淆的指／趾甲疾病，希望能讓讀者更了解這些病的不同。

乾癬性指／趾甲

　　特色為指／趾甲增厚、甲床剝離、指／趾甲凹洞及黃色油滴狀。前面兩種特色幾乎與甲癬相同，因而常搞混，但後面兩個特色在甲癬不常見。若再加上身體部位有典型的紅色脫屑斑塊，就更偏向乾癬的診斷了。

　　當然，臨床也發生過，典型的乾癬性指／趾甲又併有甲癬，此時就需要再搭配其他檢查輔助，才能確定診斷。

甲床剝離

　　除乾癬外，常接觸水分、清潔劑，常曝曬陽光、服用某些藥物、甲狀腺功能異常、或不明原因者（如上述病例），都有可能發生甲床剝離。

指甲凹洞

　　除乾癬外，圓禿或手部濕疹患者的指甲，有時亦可見凹洞。

畢氏（Beau's）線

　　指甲可見有水平方向的弧狀線條。病患通常在三至六個月前，曾生過重病、住院、開刀、發高燒、生產、劇烈的情緒變化或精神壓力等。

　　另外，臨床上常可見有些人的第五隻腳趾呈現變形、裂開或增厚，經驗上，是甲癬的比例很低。其他像是指／趾甲失養症、習慣性摳甲症、先天性厚甲症、肢端黑色素細胞癌、慢性綠膿桿菌感染、復發性甲溝炎造成的指甲生長不良等，常與甲癬混淆，應請教皮膚專科醫師以免誤診。

治療上，因指／趾甲太厚，傳統外用抗黴菌藥膏無法穿透，效果不彰。早期的口服抗黴菌藥物，由於療程長達半年至一年，且復發率高，因此已被新一代的口服抗黴菌藥物所取代，不僅大幅縮短療程（手指甲為六周，腳趾甲為十二周），治癒率（約九成）及復發率也改善許多。

　　口服抗黴菌藥物，最常被病人問到的問題就是會不會傷肝，一般來說，服藥後影響肝功能的比率很低，臨床上不多見。

　　極少數人會發生猛爆性肝炎，依目前國內外的研究論文，推測可能是一種病人對藥物過敏的免疫反應（如同有人吃止痛藥會過敏一般），或藥物的代謝產物對肝細胞造成傷害所致，但仍未有定論。只要定期追蹤肝功能，不必過度擔憂。

　　當然，對於口服藥仍有顧慮、肝腎功能異常、或另有服用慢性病藥物的病患，及小朋友的甲癬，目前有像塗抹指甲油劑的外用抗黴菌藥物可使用，一周使用一次相當方便，手指甲治療24次，腳趾甲36-50次，亦可痊癒。

　　不過，使用外用甲癬製劑治療，限於指甲的遠端至近端被感染不超過三分之二者，且目前健保仍不給付。

　　另外，有些國外臨床研究指出，合併口服及外用藥物，可使治癒率提高。

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