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2017/03/30

憂鬱症的治療方法 作者/游文治

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憂鬱症的治療方法

文/游文治(高雄民生醫院精神科主任)

前言:多數憂鬱症患者常在繞了一大圈冤枉路後才開始接受治療,用
自己的力量、家人加上自助團體的協助,才能及早擺脫憂鬱惡夢,回
復健康的生活。

重型憂鬱症是非常痛苦的情緒經驗,甚至比身體的疾病更難忍受,嚴
重時會使當事人覺得生不如死,另外,也有輕型憂鬱症,患病的人更
多,憂鬱症、更年期鬱病及重型憂鬱症等,又稱為內因性憂鬱症,目前有多種治療方法,患者最好能夠同時採行多重的方法,並持續接受治療,才能永除後患地治癒。

遵從醫囑服藥治療

1950年代後期三環類抗鬱病藥物(tricyclic antidepressants簡稱
TCA)及另一種叫做單胺氧化(西每)抑制藥物(monoamine oxidase
inhibitors簡稱MAOI)的抗鬱病藥物相繼出現,使鬱病的藥物治療進
入新紀元。

近來新一代抗鬱病藥物如SSRI類,治療能力與TCA相同,唯藥物副作
用大為減少,也使藥物治療較能順利進行,全省各大醫院精神科皆已
進用此類藥物,誠為憂鬱症患者及家屬的一大福音。

三環類抗鬱病藥物通常需要服用2至3星期,其治療效果才會顯著,故
在足夠劑量下治療3到4星期仍未見效時才可放棄以該藥治療,這段時
間對病人、家屬及醫護人員來說,都會比較難捱,因為病人可能不但不覺得有進步,反而因副作用而覺得病況惡化,因此會有很多抱怨,甚至不肯繼續接受治療,遇有無法忍受三環類抗鬱病藥物之抗膽素能副作用的患者,需考慮改換他種藥物治療,或為求速效而採用電氣痙攣療法取代之,在急性症狀消失後,可考慮進行低劑量預防性給藥治療,以減少復發的機會。

抗鬱病藥物治療有效的病人,在鬱病症狀消失後不可立即停止藥物治療,這是因為憂鬱症狀消失,並不表示已完全治癒,只是症狀被藥物控制下來而已,通常需要再繼續幾個月的治療,但持續治療期間的藥
量可視實際情況減少,一般而言,憂鬱症的病程一次平均3個月至半年,所以治療的時間最少也要五、六個月。

基本上,一次治療至少要6個月,若是有下列因素則治療期可能要更長些:1.重複發作的憂鬱症。2.有多次住院史的病症。

3.有家族遺傳史,如三等親內有人也有憂鬱症、藥物或酒癮、自殺史等。

電擊療法效果極佳

電擊療法是各種誘發痙攣以取得治療效果最方便的方法,也是精神科
中治療憂鬱症的主要方式之一,治療前宜禁食4小時以上,以防萬一
在痙攣後未完全甦醒前嘔吐,引起肺部吸入異物的危險,治療時間宜
在早餐前或晚上臨睡前。

治療的安排通常是每週2到3次,一個療程總次數則因人而異,約10次
左右,憂鬱症患者接受5次治療後仍看不出病情有改善時,此種治療
法對該患者大概不會有幫助,故也不必再繼續治療,應改用他法治
療。

到目前為止,電擊療法仍然是治療鬱病最快速有效的治療方法,可惜很多人對它害怕、誤解、不肯接受,事實上電擊療法對憂鬱症的治療效果比抗鬱病藥物更有效,但可能發生的副作用包括頭痛、暫時性記
憶障礙、骨折等,此種情形約停止治療一個月後可恢復,而發生骨折的機會很少。

心理治療給予患者支持力量

一、個別心理治療:主要是指支持性心理治療,是近年來使用較多的認知行為治療,若案主有動機及合作能力,經過每週一次,每次50分鐘的16到20次治療後,其完全改善率達52%,治療師主要為精神科醫師、臨床心理師及其他合格機構治療人員。

二、家屬參與的治療:會使患者更容易得到好效果,具體的做法如
下:

1.無論如何不能讓患者自殺,必須經常在腦中想到患者有自殺的可能,若不幸發生危險,要立刻通知醫生,情況嚴重時,家人必須徹夜守候。

2.假如患者說,「我要向公司辭職」或「我要休學」的時候,絕對不能讓他這麼做,最好是向他的公司或學校方面事先關照一下。

3.要有耐心、好好地和病人談話,不管病人說什麼,你一定要認真地聽,做一個好的聆聽者。

4.按照醫生指示正確地服藥,由於抗鬱劑副作用的緣故,所以患者本人可能並不想吃,這時就要家人的協助了,但是有時候,不只是患者本人不願意吃,連患者的家人也不喜歡叫他吃,這就不是真正的治療
了。

三、婚姻治療:有些病態的婚姻結構,會使憂鬱症加重、加深,甚至延長病情,因此有需要做婚姻治療。

四、團體治療:自助式及支持式的團體心理治療比較有效,病友總是可以發覺,有人比他更憂鬱,也許在人多不愁,又有學習、比較對象的情況下,當事人可以有信心地改善自己,也比較合乎真實生活的世
界,在只有兩個人的情境下,案主會覺得自己比不上治療者,易引起自卑或情感轉移等複雜情緒,團體治療就是帶領案主學習到下列11個幫助性項目。

1.參加這個團體後,我的生活又有期待和希望。

2.參加這個團體後,我發覺並不是只有我一人有困難,別人也和我有
一樣的困難。

3.參加這個團體後,我對我的問題應有的知識,有更多的了解。

4.參加這個團體後,我發覺我可以幫助別人,也可從別人那裡得到快樂。

5.參加這個團體後,我發覺我在團體中的態度表現,就像在我原來家庭中的態度表現一樣。

6.參加這個團體後,對我以後參加社交活動有幫助。

7.在團體活動過程中,我可以模仿別人的好行為。

8.在團體活動過程中,我學習到人與人相處的道理。

9.參加這個團體後,感覺到我是這個團體的一份子,這種感覺對我有幫助。

10.參加這個團體後,我可以把我的情緒、焦慮、意思、自由地表達
出來而仍然覺得安全,這對我有幫助。

11.參加這個團體後,我發覺我與別人仍然繼續存在,這種「我繼續存在」的了解對我有幫助。

自助團體及自我訓練法
  
憂鬱症有身體上的不適、腦部神經傳導物質失常及心理上的痛苦,可以說是一個多層面的疾病,改善它當然也要有多層面的做法,一個人的健康狀態,可以分為下列五個互動式、互相影響的部分,而且各有
特定的改善方法,以→表示改善。

自律訓練
↙ ↓ ↘
內在社會環境→←心理→←腦→←身體→←外界物理環境
↑ ↗ ↖ ↑ ↗ ↖
心理 藥物 開刀
治療 吃藥

自律訓練就是一個人透過訓練自律神經,來改變一個人的心理及精神狀態,此與吃藥或分析性心理治療在理論及技術上,皆有所區隔。

由上圖的由右向左治療,例如一個人規律地以體操來增進身體健康,
身體健康以後可以促進腦部功能正常地分泌及吸收神經傳導物質,因而改善憂鬱症者其腦內神經傳導物質的化學變化,腦正常後也才可以
正常的睡眠及休息,因而使心理有機會回復健康。

也可由左向右做治療,在一個互動式的團體心理治療中,成員互相拋接枕頭,你丟枕頭給我,我接著,我丟枕頭給你,你接著,此時就要訓練兩人的力道大小及方向配合,才做得出良好的互動,這種練習可
訓練兩人的默契,
又可相互做身體按摩,以得到肌肉及精神的鬆弛
做法是按摩的人要詢問接受者,哪個部位及何種力道最舒服,被按摩的人要依據自己身體的感受來回饋、回報,並要求按的人,依自己內心真實的感受及需要誠實地講出來,使自己達到最舒服境界,此種互
動式的身體回饋,可增進人與人之間的信任及增進人際關係,此部分是憂鬱症患者最需要改善的,可以達到身心舒暢的目標,又不必有太多的論理能力及分析討論,是最直接、最有效的治療,最能打破憂鬱症患者的孤獨及封閉心態。

自助團體是一個很有效的方式,最符合東方人增進表達能力、釋放身體能量、改善人際關係,而又不需要做太多的心理分析或知識討論的效果,而美國式的心理分析也是東方人最不習慣的心理治療方式。

多方並用、互補不足處

目前,精神科對憂鬱症的治療均是多管齊下,生理、心理及環境治療
並重,危險性高的患者可先予以電擊治療,抗鬱病藥物的療效並沒有電擊療法來得快,所以症狀嚴重、自殺危險性高的患者,在可能範圍內宜先以電擊療法改善其症狀,然後再以抗鬱病藥物繼續治療一段時期,以防其症狀再惡化。

而服用抗鬱病藥物的患者是否需要心理治療呢?過去有些人主張這兩種治療不要一起進行,以免彼此干擾,但是到目前為止的研究告訴我們,單獨做深度的心理治療對憂鬱症沒有多大效果,對正在接受藥物治療的患者,同時進行深度心理治療也並不能增加多少效果
乍看起來好像鬱病不需要心理治療,事實不然,憂鬱症患者仍需要心理治療,但他所需要的不是深度心理治療,而是支持性心理治療,鬱病患者需要別人對他每天生活上實際地關心與支持,所以給予支持性心理治療可彌補藥物治療在這方面的不足。

有了上述的的觀念及藥物了解,若能加上自我身心訓練的自助團體,合併物理治療及休閒活動治療,改善的效果會更好,希望每一個憂鬱症的患者,都得到最好的治療,改善憂鬱症狀。

BOX:可能面對的就醫難題

憂鬱症雖然有多種治療方式,可是有一些問題是患者在接受治療前,所必須了解且有心理準備的,大體而言,患者就醫時較常碰到的問題

有下列幾項:

一、各科醫師很少做轉介:台灣沒有規定家庭醫師制度,常常患者逛了各科門診之後,因為缺乏專業醫師直接綜合病歷和檢查報告後,主動轉介精神科,所以患者拖了很久能掛的科別都掛完了,才不得已掛
精神科。

二、門診時間太短促:所有精神官能症病友都非常需要較長的門診時間,對內心的情緒得到紓解或引導,一方面醫師需要了解症狀起因以及症狀輕重,另一方面患者因為醫師同理的傾聽痛苦,也比較能接受
醫囑安心治療,不過,多數醫院未做好掛號人次控制,所以每位病友的看診時間並不充裕。

三、心理諮商的管道欠缺:光靠門診不是完整的治療,其他應該包括藥物、行為治療、個別或團體心理治療,多管齊下才能適當處理生理症狀與心理情緒交互影響的關係,然而只有少數醫師願以低廉的健保給付做會談,臨床心理師人力以及制度明顯不足,就算經由醫師主動轉介也不易預約安排,目前愛心會正推廣由醫師開設的團體心理治療特別門診,也是心理治療管道之一。

四、醫護人員專業素養不足:各大醫院中各科的病歷互通,竟有一知半解的醫護人員懷疑地問患者「你真的會痛嗎?是否心理作祟?」令患者遭受打擊,應加強醫護人員的專業素養。

五、醫療保險的偏頗:保險法規將精神官能症住院補助摒除在外,民間保險公司也對精神官能症拒保,而憂鬱症治療多需長期追蹤進行,對患者及家屬形成更大負擔。

六、用藥後遺症:目前國內使用的藥物已是最新的,在臨床研究上擁有相當高的功效,也大幅降低服用舊藥常有的不適感,除非個人體質適應的差異,會針對個案開部分舊藥處方,大多數醫師都使用新一類
藥物,不但副作用少、安全性也更高。

不論處方劑量如何,皆針對個別體質及症狀診斷,開出最大功效、最少副作用、最安全劑量處方,用藥療程及如何用藥因個案不同而異。

七、遺傳因素影響治療效果:一般而言,一位重鬱症患者,其一等血親患此病的機率約為常人的2至10倍不等;雙親之中有一位曾為患
者,子女得重鬱機率最高25%;若雙親均為患者,機率升至50%~
75%,因此,先天因素是很大的影響因子。(文/杜悌仁)



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